胃轻瘫综合征(GastroparesisSyndrome)是指以 胃排空 延缓为特征的临床症状群。而有关检查未发现上消化道或上 腹部 有器质性病变。根据 病因 可分为原发性和 继发性 两种类型。原发性又称特发性胃轻瘫,多发于年轻女性。根据起病缓急及病程长短可将胃轻瘫分为急慢性两种。临床上慢性多见,症状持续或反复发作 常达 数月甚至10余年。胃轻瘫的原因可以是原发性胃运动功能障碍(特发性胃轻瘫),也可以继发于某些全身性疾病和某些胃手术手。胃排空机制涉及胃平滑肌,胃肠道内在或外在神经系统、中枢神经系统和激素的密切相互作用,任一因素的异常均可导致胃轻瘫。原发性胃轻瘫病因、机理尚未清楚,但病变部位可能在胃的肌层或支配肌层的肌间神经丛;继发性者常有:①糖尿病;②结缔组织病,如进行性系统性硬化症(PSS);③胃部手术或迷走神经切断术;④感染或代谢异常;⑤中枢神经系疾病以及某些药物等。此外,迷走神经的紧张性降低和肠激素及肽类物质可能也起一定作用。胃轻瘫的动力障碍常表现为:1.胃窦动力低下,胃排空延缓。2.胃近端顺应性降低,使胃容纳性减弱。3.胃近端压力减低,使胃液体排空延缓。4.胃、幽门、十二指肠运动不协调。因此,本病主要表现为胃排空延缓。常有早饱、餐后上腹饱胀以及进食后上腹不适等状。...胃轻瘫综合征应该如何预防?应给予低脂肪,低纤维饮食,少食多餐,流质为主,以利于胃的排空,由于吸烟能减慢胃排空,应予戒烟,应尽量避免使用能延迟胃排空的药物。苦辣土贴穴治疗苦辣土苦辣土味辛辣,性热,渗透性强,疏通经络,增强胃动力,促进胃蠕动,恢复胃,幽门及十二指肠协调运动。贴穴治疗胃轻瘫安全可靠。使用方法苦辣土5克(婴幼儿减半),用米醋或开水和成糊,揉成饼装,加热后贴神厥穴(肚脐),胶布固定,每日一次。也可配用足三里穴,效果更佳。贴穴后半小时胃蠕动明显增强,30-40天可以痊愈。一般治疗胃轻瘫患者应给予低脂肪、低纤维饮食,少食多餐,流质为主,以利于胃的排空。由于吸烟能减慢胃排空,应予戒烟。应尽量避免使用能延迟胃排空的药物(表)。表引起胃排空延迟的药物原发疾病的治疗糖尿病。1.胃排空功能测定胃排空功能的检查方法很多,目前认为应首选放射性核素胃排空试验。2.胃内测压只有胃排空试验异常时才进行该项检查。胃轻瘫患者胃内测压可显示胃运动异常,以餐后胃窦部运动低下时为最常见。3.胃电图体表胃电图是一种非侵入性检查方法。胃基本电节律是每分钟3次的慢波电位,决定着胃肌收缩的频率和传导方向,一旦慢波电位消失,胃的动作电位及胃的收缩几不能发生。如有胃轻瘫的症状,尤其是餐后数小时仍呕吐大量食物,在X线钡餐和胃镜检查正常或排除机械性(器质性)梗阻后,一般可以作出胃轻瘫的初步诊断。确定诊断则需进行胃排空试验,胃内测压或胃电图检查。胃轻瘫综合征可以并发哪些疾病?易并发慢性肠系膜动脉闭塞,糖尿病,神经性厌食,进行性系统性硬化症和癌症等胃轻瘫又名轻瘫综合征,以往曾称为胃麻痹、胃无力、 胃潴留 等。胃轻瘫的定义很模糊,通常是指 胃排空 的极度延缓。临床上胃轻瘫主要有特发性胃轻瘫和继发性胃轻瘫两种,特发性胃轻瘫是指无明确的代谢性疾病、结缔组织疾病及其他疾病史,目前病因不清的胃轻瘫,以早饱餐后饱胀、反复呃逆、 恶心 、发作性干呕或 呕吐 为主要表现,伴有胃排空延缓、胃窦动力减低和胃电活动异常等,预后较好。继发性胃轻瘫是指由于其他疾病影响胃肠动力而出现胃轻瘫表现者,常见继发于糖尿病、腹部手术、系统性红斑狼疮、进行性系统性硬化症、系统性淀粉样变性、急性自主神经病变、神经性厌食、长期嗜酒、甲状腺功能减退症及使用某些药物等。人们通常把特发性胃轻瘫列入胃十二指肠功能障碍性疾病范畴。[1]原发性胃轻瘫病因、机理尚未清楚,但病变部位可能在胃的肌层或支配肌层的肌间神经丛;继发性者常有:① 糖尿病 ;② 结缔组织病 ,如进行性 系统性硬化症 (PSS);③胃部手术或迷走神经切断术;④感染或代谢异常;⑤中枢神经系疾病以及某些药物等。此外,迷走神经的紧张性降低和肠激素及肽类物质可能也起一定作用。胃轻瘫时胃动素水平及胃动素受体功能可能有异常。 [2]一、糖尿病性胃轻瘫(DGP)糖尿病患者常存在整个胃肠道运动异常。在口服降糖药的Ⅰ型或Ⅱ型糖尿病患者,大约40%发生胃轻瘫。 1937年,Ferroir观察到糖尿病患者X线钡餐检查显示胃运动减弱。1945年Rundles首次清楚地描述了 胃排空延迟 与糖尿病之间的相关关系。1958年Kassander首先应用“ 糖尿病性胃轻瘫 ”这一术语。糖尿病性胃轻瘫患者胃肠 运动障碍 表现为胃消化间期移动性运动复合波(MMC)Ⅲ相消失和餐 后胃 窦运动低下,胃窦、幽门及十二指肠收缩不协调和 幽门痉挛 ,使胃固体排空延迟。DGP患者早期近端胃 容受性舒张 功能障碍,导致液体排空过快,但在晚期胃液体排空亦明显延迟。DGP患者 胃排空延迟 的原因主要是由于迷走 神经 损伤(自主神经病变), 高血糖 对胃排空也有抑制作用。 糖尿病 患者 假饲 或胰岛素诱发低血糖后,胃酸分泌反应减低,提示有迷走神经病变。Guy等发现糖尿病患者迷走神经的形态学改变为无髓鞘轴突密度严重减低,残余轴突的直径变细。而另一些研究则未发现糖尿病患者的胃壁或腹部迷走神经有形态异常。DGP患者的肌间神经丛亦未见异常改变。氨甲酰甲基胆碱和 西沙比利 能刺激DGP患者胃窦收缩,提示其胃窦平滑肌功能完整。二、手术后胃轻瘫 胃手术后常伴有胃轻瘫。迷走神经切断术后 胃排空延迟 发生率为5%~10%,迷走神经切断加幽门成形术后28%~40%胃固体排空迟缓。 迷走神经干切断术 使胃底舒张功能、胃窦收缩及协调的幽门舒张功能均降低。导致胃的液体排空加快,固体排空延迟。但高选择性(壁细胞 )迷走神经切断术仅能延长固体排空的滞后期,而对总的胃排空无影响。消化性溃疡合并幽门梗阻患者行胃大部切除和迷走神经切断术后,约30%发生胃轻瘫。对这些患者进行近端胃静压测量,发现残胃基础张力低下是造成胃郁滞的主要原因。Roux-en-Y综合征患者亦有残 胃排空延迟 。手术后胃轻瘫可发生各种类型的胃电慢波节律异常和MMC缺如,亦与 胃排空延迟 有关。三、神经性厌食约80%的神经性厌食患者有胃固体排空延迟,但液体排空正常。 胃排空延迟 伴有胃窦运动节律紊乱,胃底张力低下,餐后血浆去甲肾上腺素和 神经降压素 浓度降低,以及自主神经功能损害。但是,与神经性厌食患者有同等程度体重减轻而无精神症状者,并无显著排空延迟。四、累及胃平滑肌的疾病这类疾病除了可以引起其他系统脏器病变以外,还常有弥漫性胃肠道平滑肌受累,引起累肠道 运动 功能障碍。尽管食管受累较为常见,胃平滑肌亦可受累而引起胃轻瘫。进行性 系统性硬化症 常发生 胃排空延迟 。该症胃肠道 运动障碍 的发展过程包括两个阶段,即初始阶段的神经病变和由于肌层 纤维 组织浸润所致的肌病变。皮肌炎和多肌炎能导致胃固体和/或液体排空延迟,并且胃排空的延迟与骨骼肌无力的程度有关。肌强直性营养不良患者多数有胃固体和液体食物的排空延迟。本病患者十二指肠和近端空肠张力增加,收缩活动增强,据认为是由于 平滑肌 损害导致部分去极化所致,这在理论上能增加胃排空的阻力,使 胃排空延迟 。淀粉样变性常有胃肠道肌层浸润,引起运动 功能障碍 。1956年Intriere和Brown曾报告1例仅累及胃的原发性淀粉样变性。除肌层受累外,淀粉样神经病变以及血管病变所致的有肠道缺血,也是引起胃肠道运动 功能障碍 的重要原因。约70%的原发性和55%的继发性淀粉样变性发生 消化道 症状。五、胃食管返流病约60%的胃食管返流病患者有胃排空延缓,迄今尚不清楚这种异常是原发的还是继发的。六、类癌综合征在某些肿瘤患者,胃轻瘫可以是伴癌综合征的一部分。Chinn等报告7例肺类癌,其中6例发生胃轻瘫。组织学检查显示肌间神经丛变性,神经元和轴突减少,淋巴细胞和浆细胞等 炎症细胞 浸润, 神经胶质细胞 增生,而 粘膜 下神经丛未受影响。七、缺血性胃轻瘫Libefrski等最近报告2例肠系膜动脉闭塞、胃肠道慢性缺血患者发生严重胃轻瘫,伴有胃电节律紊乱和相关的症状。进行旁路血管移植手术后6个月,患者的胃固体排空和胃电节律恢复正常,症状亦消失。八、特发性胃轻瘫即原因不明的胃轻瘫,约占 胃排空延迟 患者的50%。这些患者可被大致分为两组:一组诊断为 功能性消化不良 ,另一组为弥漫性胃肠平滑肌受累,后者存在整个胃肠道的动力紊乱,除胃轻瘫外,常有 肠易激综合征 或假性肠梗阻等多种诊断。临床表现胃轻瘫的动力 障碍 常表现为:1. 胃窦动力低下, 胃排空 延缓。2. 胃近端顺应性降低,使胃容纳性减弱。3. 胃近端压力减低,使胃液体排空延缓。4. 胃、 幽门 、十二指肠运动不协调。因此,本病主要表现为胃排空延缓。常有早饱、餐后上腹饱胀以及进食后上腹不适等症状。粗纤维食物宜——坚持饮食治疗,少量多餐,每日6~8餐,弥补三餐进食量的不足;要适量选择富含水溶性 食物纤维 的食物,如 魔芋 、水果、藻胶等,以利于胃肠蠕动。忌——太干、太硬和富含 粗纤维 的食物不要食用。如有胃轻瘫的症状,尤其是餐后数小时仍 呕吐 大量食物,在X线钡餐和胃镜检查正常或排除 机械 性( 器质性 )梗阻后,一般可以作出胃轻瘫的初步诊断。确定诊断则需进行胃排空试验,胃内测压或胃电图检查。1. 胃排空功能测定胃排空功能的检查方法很多,目前认为应首选放射性核素胃排空试验。2. 胃内测压只有胃排空试验异常时才进行该项检查。胃轻瘫患者胃内测压可显示胃运动异常,以餐后胃窦部运动低下时为最常见。3. 胃电图体表胃电图是一种非侵入性检查方法。胃 基本电节律 是每分钟3次的慢波电位,决定着胃肌收缩的 频率 和传导方向,一旦慢波电位消失,胃的动作电位及胃的收缩几不能发生。相关辅助检查1.闪烁 扫描 术:用99TC和111钼双核素标记液体和固体试餐,由λ-闪烁仪扫描记数,测定不同时间的胃排空率(GERS)及胃半排空时间(GET1/2)。2.X线技术:通过服用含不透X线标记物的试餐,测定不同时间胃内存留标记物的数目,以测得不消化固体的胃排空情况。3.实时B超检测:通过测定液体试餐后胃窦容积改变来观测胃排空情况。4.呼吸试验:用核素碳标记胃内不被吸收而在 十二指肠 快速吸收的物质,后者氧化后经呼吸道排出CO2测定被标记的CO2量间接测定胃排空。5.MRI胃图象研究:MRI胃图象研究可提供实时人体幽门通过时间和与胃收缩相关的容积排空信息。6.肠吸收试验:利用 醋氨酚 在胃内不被吸收而在十二指肠快速吸收的原理,测定其含量间接测定胃排空。7.胃阻抗测定法:胃阻抗法用于测定胃排空,是因试餐的电传导性与其周围的 组织 不同。当试餐从胃中排出时,在上腹部反映不同的电阻抗变化间接测定胃排空.8.胃磁示踪法:通过服用含有磁示踪剂的试餐使其形成胃内弱磁场,用磁通门磁强针测定随试餐排空而衰弱的胃磁场间接测定胃排空时间。消化道压力测定胃内压测定在诊断上十分有用,它不仅可以帮助确立诊断,也可以用于监视动力疾病的过程。测定胃内压的方法有导管法、气球记纹法及无线电遥测法等。其中,导管法最为常用。将测压导管插至胃、十二指肠,应用毛细管灌注系统,通过生理多导仪进行上消化道压力测定,发现大多数患者有胃或胃肠压力的异常,主要表现为餐后相位性收缩减少,餐前、餐后幽门活动增强, 幽门痉挛 、逆行十二指肠-幽门-胃窦收缩及近段空肠的不规律收缩。治疗苦辣土贴穴治疗苦辣土[3]苦辣土 味辛辣,性热,渗透性强,疏通经络,增强胃动力,促进胃蠕动,恢复胃,幽门及十二指肠协调运动。贴穴治疗胃轻瘫安全可靠。使用方法苦辣土5克(婴幼儿减半),用米醋或开水和成糊,揉成饼装,加热后贴神厥穴(肚脐),胶布固定,每日一次。也可配用足三里穴,效果更佳。贴穴后半小时胃蠕动明显增强,30-40天可以痊愈。一般治疗胃轻瘫患者应给予低脂肪、低 纤维 饮食,少食多餐,流质为主,以利于胃的排空。由于吸烟能减慢胃排空,应予戒烟。应尽量避免使用能延迟胃排空的药物(表)。表 引起胃排空延迟的药物药物名称治疗用途作用机理钾盐平衡电解质不详多巴胺抗休克缩血管药经多巴胺受体L-多巴帕金森病经多巴胺受体硝苯吡啶抗高血压心绞痛钙通道阻滞剂异丙肾上腺素平喘β-肾上腺素能硫糖铝消化性溃疡粘膜保护剂氢氧化铝凝胶消化性溃疡抗酸剂鸦片类制剂腹泻增加平滑肌张力三环类化合物抗抑郁抗胆碱能吩噻嗪精神病抗胆碱能合成雌激素类激素治疗胃性激素受体原发疾病的治疗糖尿病性胃轻瘫 应尽可能控制 高血糖 ,部分患者可因高血糖得到控制而使症状改善。 神经性厌食 患者补充足量的热卡能改善胃排空,纠正 精神障碍 对于症状的完全恢复也是必要的。Malageleda等报告1例肺 肿瘤 切除后胃轻瘫症状消失,胃动力恢复正常。如前所述,慢性 肠系膜动脉 闭塞所致的缺血性胃轻瘫,在血管重建后能完全恢复正常。促动力性药物应用促动力药物是目前大多数胃轻瘫患者最有效的治疗途径。促动力性药物是一类能够恢复、增强和协调 消化道平滑肌 收缩活动,加快腔内物质转动的药物。氨甲酰甲基胆碱能增加胃收缩频率和幅度,但核素胃排空试验证明其不能加快胃排空,故有人认为该药不属于促动力性药物。目前常用的促动力性药物有 胃复安 、多潘立酮和 西沙比利 ,这些药物能增加胃窦收缩频率和幅度,加强胃窦 十二指肠 收缩的协调,用于治疗各种类型的胃轻瘫,能加速胃排空,改善临床症状。但是,胃复安和多潘立酮长期治疗的效果不甚理相,而西沙比利长期应用仍有较好 疗效 。近年较为引起关注的是 红霉素 的促动力作用。红霉素作为 胃动素 受体激动剂刺激 胃肠道 运动,在餐后诱导胃产生类似于消化间期MMCⅢ相,引起胃窦强大收缩,降低幽门压力,改善胃窦十二指肠收缩的协调,促进固体食物(包括较大颗粒的未消化食物)的排空。1990年Janssens等首次采用红霉素治疗糖尿病性胃轻瘫,取得较好近期疗效。1993年Richards等首次用红霉素治疗特发性胃轻瘫,亦有良好疗效,并且证明红霉素无论是 静脉注射 ,短期口服(4周)或长期口服(1~11个月)维持治疗,均能增加胃固体排空,改善临床症状,无明显 副作用 。红霉素对神经性厌食、 迷走神经 切断术后、进行性系统性硬化症和 癌症 化疗引起的胃轻瘫亦有良好疗效。关于红霉素的用法:Camilleri主张先用3mg/kg体重 静脉 注射,每8小时1次,待患者能耐受进食后改为口服250mg,每日3次,一般不超过10日。能耐受红霉素的患者可持续用药数月,只要有益于症状改善且无副作用。红霉素的副作用有恶心、呕吐、腹泻等。大剂量尚有引起 室性心动过速 的报告。红霉素还能引起亚临床的 神经肌肉接头 突 触前抑 制 ,使 重症肌无力 患者的病情加重。长期应用红霉素尚需考虑诱导产生耐药菌株的问题,红霉素的衍生物EM-523和EM-574只有促动力作用而无抗菌活性,则能使这一问题得到解决。胃动素 Peeters等用胃动素静脉输注治疗6例严重糖尿病性胃轻瘫患者,使胃液体和固体排空均显著加快。因此,胃动素将来能为胃轻瘫的治疗提供一种新的手段。不同作用机制的促动力性药物必要时可以联合应用,或者数种药物交替使用,以避免单一药物大剂量或长期应用而产生副作用和快速耐受反应。手术治疗对于少数难治性胃轻瘫患者可采用手术治疗。有报告对某些特发性胃轻瘫患者行胃大部切除和 胃空肠吻合术 后,症状显著减轻。一些手术后胃轻瘫患者在进一步广泛胃切除和建立Roux-en-Y引流后症状显著改善。Yeung等报告一例糖尿病患者,因 十二指肠溃疡 行迷走神经切断及幽门成形术后发生难治性胃轻瘫,导致顽固性恶心、呕吐,促动力性 药物治疗无效,而采用X线透视下经皮 胃造瘘 插管治疗后,取得长期缓解。其他疗法胃起搏(Gastric Pacing)能使紊乱的 胃电慢波 节律恢复正常,从而恢复正常胃运动,有人试用于治疗手术后胃轻瘫伴胃电节律紊乱者,有一定疗效。但其技术问题及其在胃轻瘫治疗中的作用尚需进一步研究。如有胃轻瘫的症状,尤其是餐后数小数仍呕吐大量食物,在X线 钡餐 和胃镜检查正常或排除机械性(器质性)梗阻后,一般可以作出胃轻瘫的初步诊断。确定诊断则需进行胃排空试验,胃内测压或胃电图检查。辅助检查1. 胃排空功能测定 2. 胃内测压 3. 胃电图4.三维胃平衡修复法推荐食谱 菠萝苦瓜汤菠萝苦瓜汤·原材料:新鲜菠萝片或罐装菠萝片25g、 苦瓜 35g、 胡萝卜 5g、水适量·调味料:盐少许·制作过程:1. 所有材料洗净;菠萝切薄片(若为罐装菠萝则切小块即可);苦瓜去籽、切片;胡萝卜去皮、切片备用;2. 将水放入锅中,开中火,将苦瓜、胡萝卜、菠萝入锅中,待水开后转文火将材料煮熟,视情形加入少许盐调味。治疗前注意事项一、一般治疗胃轻瘫患者应给予低脂肪、低纤维饮食,少食多餐,流质为主,以利于胃的排空。由于吸烟能减慢胃排空,应予戒烟。二、原发疾病的治疗糖尿病性胃轻瘫应尽可能控制高血糖,部分患者可因高血糖得到控制而使症状改善。神经性厌食患者补充足量的热卡能改善胃排空,纠正精神障碍对于症状的完全恢复也是必要的。Malageleda等报告1例肺肿瘤切除后胃轻瘫症状消失,胃动力恢复正常。如前所述,慢性肠系膜动脉闭塞所致的缺血性胃轻瘫,在血管重建后能完全恢复正常。三、促动力性药物应用促动力药物是目前大多数胃轻瘫患者最有效的治疗途径。深圳鹏程胃肠专家说促动力性药物是一类能够恢复、增强和协调消化道平滑肌收缩活动,加快腔内物质转动的药物。四、手术治疗对于少数难治性胃轻瘫患者可采用手术治疗。有报告对某些特发性胃轻瘫患者行胃大部切除和胃空肠吻合术后,症状显著减轻。一些手术后胃轻瘫患者在进一步广泛胃切除和建立Roux-en-Y引流后症状显著改善。Yeung等报告一例糖尿病患者,因十二指肠溃疡行迷走神经切断及幽门成形术后发生难治性胃轻瘫,导致顽固性恶心、呕吐,促动力性药物治疗无效,而采用X线透视下经皮胃造瘘插管治疗后,取得长期缓解。五、其他疗法胃起搏(Gastric Pacing)能使紊乱的胃电慢波节律恢复正常,从而恢复正常胃运动,有人试用于治疗手术后胃轻瘫伴胃电节律紊乱者,有一定疗效。但其技术问题及其在胃轻瘫治疗中的作用尚需进一步研究。预防胃轻瘫综合征应该如何预防?应给予低脂肪,低纤维饮食,少食多餐,流质为主,以利于胃的排空,由于吸烟能减慢胃排空,应予戒烟,应尽量避免使用能延迟胃排空的药物。并发症胃轻瘫综合征可以并发哪些疾病?易并发慢性肠系膜动脉闭塞,糖尿病,神经性厌食,进行性系统性硬化症和癌症等
十二指肠憩室病因主要是先天性发育不佳,造成十二指肠肠壁局限性向外呈囊状突出(原发性憩室)或由胃十二指肠溃疡所形成的疤痕牵拉所引起(继发性憩室)。症状体征:恶心与呕吐|胃肠气胀|腹痛|黄疸|呃逆十二指肠憩室的确切发病率难以统计,因为很多憩室不产生临床症状,不易及时发现。有报告胃肠钡餐检查时十二指肠憩室的发现率为1%,而尸体解剖时的十二指肠憩室发现率可高达22%。90%的憩室是单个的,80%位于十二指肠第二部,尤其是内侧壁或凹面。本病多发生在40~60岁的病人,30岁以下较罕见,其发病率在特别中无差异。十二指肠憩室检查 钡剂检查最好采取俯卧位或仰卧位并加压摄片,后者可显示憩室内粘膜皱襞。1.憩室表现为突出腔外的圆形或椭圆形囊袋影,轮廓光滑,有窄颈,并可见十二指肠粘膜伸进憩室里。憩室可大小不一。2.粘连性憩室一般不大,颈部较宽,轮廓多不规则,多发生在十二指肠上部。十二指肠憩室可以并发胆管炎,胰腺炎,胆石症等疾病,继发出血、感染、炎症甚至癌变。十二指肠憩室治疗 (一)治疗原则 没有症状的十二指肠憩室毋需治疗。有一定的临床症状而无其他的病变存在时,应先采用内科治疗,包括饮食的调节、制酸剂、解痉药等,并可采取侧卧位或更换各种不同的姿势,以帮助憩室内积食的排空。由于憩室多位于十二指肠第二部内侧壁,甚或埋藏在胰腺组织内,手术切除比较困难,故仅在内科治疗无效并屡并发憩室炎、出血或压迫邻近脏器时才考虑手术治疗。 (二)手术方法 手术方式,原则上以憩室切除术最为理想。憩室较小者可单作内翻术。同时存在多个憩室并遇有切除技术困难时,可采用改道手术,即行BillrothⅡ式胃部分切除术和选择性迷走神经切除术。 如术中一时寻找憩室有困难,可将十二指肠切开自腔内找到憩室开口,将其底部翻入肠腔进行切除处理。憩室切除后,应与肠曲的长轴垂直的方向内翻缝合肠壁切口,以免发生肠腔狭窄。十二指肠降部憩室切除术:(1)在十二指肠部外侧切开腹膜,游离十二指肠并向内侧牵开,暴露憩室(2)憩室切除后,横形(即与肠曲长轴相垂直的方向)内翻缝合肠壁切口
多乳畸形此病是由于胚胎期在“乳线”上形成的乳头没有正常退化,以至在乳线上有过多的乳头,又称副乳头或多余乳头,男女皆可发生,总的发生率约为千分之一,男性与女性之比为1:5,常常有遗传史。
概述雷诺(Raynaud)综合征是指肢端动脉阵发性痉挛。常于寒冷刺激或情绪激动等因素影响下发病,表现为肢端皮肤颜色间歇性苍白、紫绀和潮红的改变。一般以上肢较重,偶见于下肢。雷诺氏综合征临床上并不少见。多见于女性,男、女发病比例约为1∶10。发病年龄多在20~30岁之间,绝少超过40岁。大多数见于寒冷的地区。好发寒冷季节。病因 雷诺综合征的病因目前仍不完全明确。寒冷刺激、情绪激素或精神紧张是主要的激发因素。其他诱因如感染、疲劳等。由于病情常在月经期加重,在妊娠期减轻,因此,有人认为本症可能与性腺功能有关。 症状 病人常在受冷或情绪激动后,手指皮色突然变为苍白,继而发紫。发作常从指尖开始,以后扩展至整个手指,甚至掌部。伴有局部发凉、麻木、针刺感和感觉减退。持续数分钟后逐渐转为潮红、皮肤转暖、并感烧样胀前,最后皮肤颜色恢复正常。热饮或喝酒,暖和肢体后,常可缓解发作。一般地,解除寒冷刺激后,皮色由苍白、青紫、潮红阶段到恢复正常的时间大至为15~30分钟。少数病人开始即出现青紫而无苍白阶段,或苍白后即转为潮红,并无青紫。发作时桡动脉搏动不减弱。发作间歇期除手指皮温稍冷和皮色略苍白外,无其他症状。 发病一般见于手指,也可见于足趾,偶可累及耳朵和鼻子。症状发作呈对称性为雷诺综合征的另一重要特征。例如两侧小指和无名指常最先受累,继而延及食指和中指。拇指则因血供较丰富很少累及。两侧手指皮肤颜色改变的程度、范围也是相同的。少数病人最初发作为单侧,以后转为两侧。 病程一般进展缓慢,少数病人进展较快,发作频繁、症状严重、伴有指(趾)肿胀,每次发作持续1小时以上,环境温度稍降低、情绪略激动就可诱发。严重的即使在温暖季节症状也不消失,指(趾)端出现营养性改变,如指甲畸形脆裂、批垫萎缩、皮肤光薄、皱纹消失、甲指尖溃疡偶或坏疽。但桡动脉始终未见减弱。检查 (一)实验室检查 提示全身结缔组织疾病的抗核抗体,类风湿因子免疫球蛋白电泳、补体值、抗天然DNA抗体、冷凝球蛋白,以及库姆斯氏(Combs)试验等,应作为常规检查。 (二)特殊检查 1.冷激发试验:手指受寒降温后,采用光电容积描记仪(PPG)描记手指循环恢复至正常所需的时间,作为估计指端循环情况的简单可靠、无损伤性的检查方法。试验时,病人应安静地坐在室内(室温26±2℃)30分钟,用PPG描记指端循环波形后,将两手浸入冰水中1分钟,立即擦干,然后再每分钟描记手指循环共5分钟,正常人指端循环在0~2分钟内恢复到基线,可雷诺综合征病人,指端循环恢复到正常所需时间要明显延长(超过5分钟)。正常人指端动脉波呈双向形,即具有主峰波和重波。而雷诺综合征病人动脉波呈单向形,波峰低钝平坦,甚至消失。此试验方法,还可用于评估治疗效果,倘若病人用药后症状好转,指端循环恢复时间将见缩短。 2.手指湿度恢复时间测定 手指受冷降温后,应用热敏电阻探头测定其恢复至正常温度所需的时间,用来估计手指血流情况,则为雷诺征诊断提供客观论据。95%正常人手指温度在15分钟内恢复到基线,而绝大多数雷诺综合征病人,手指温度恢复到正常所需时间要超过20分钟,该试验还可用于估计治疗效果。 3.手指动脉造影 必要时,作上肢动脉造影,了解手指动脉情况,有助于确定雷诺综合征的诊断。还能显示动脉是否有器质性病变。动脉造影不仅是一种损伤性的检查方法,而且比较复杂,因此,不宜作为常规检查。 在特殊检查中,测定上肢神经传导速度,以发现可能存在的腕管综合征。手部X线平片有助于发现类风湿性关节炎和手指钙化症。治疗 雷诺综合征治疗的最重要方面当是针对原发病治疗。本病的对症治疗分为药物疗法、生物反馈和手术,依据病人具体情况加以选用。 1.药物疗法 临床上采用的药物有下述几种: ⑴普里斯科耳(Priscol):又名妥拉苏林,口服每次25~50mg,每日4~6次,饭后服用。局部疼痛剧烈和形成溃疡的,每次剂量可增至50~100mg。肌注、静脉或动脉内注射剂量每次25~50mg,每日2~4次。某些病人可引起潮热、晕厥、头眩、头痛、恶心、呕吐和鸡皮肤等副作用。 ⑵利血平(reserpine):因其具有去儿茶酚胺和去血清素作用。是治疗雷诺征历史较久、疗效较好的药物。口服剂量相差很大。Kontos报告口服1mg/d,疗程为1~3年,可使症状发作次数减少;程度减轻。 ⑶硝苯吡啶(nifedipine):硝苯吡啶是一种钙通道阻滞剂,它通过降低肌细胞膜上钙离子贮存部位的贮钙能力或与钙结合能力,使动作电位形成和平滑肌收缩受阻,从而使血管扩张。口服20mg,每日3次,疗程2周~3月,临床研究表明可明显改善中,重度雷诺综合征的临床症状。 ⑷胍乙啶(quanet-hidine):具有类似利血平的作用,口服每次5~10mg,每日3次。也可与苯氧苄胺(phonoxy-benzamine)合用,每日剂量10~30mg。约80%的病人有效。 ⑸甲基多巴(methyl dopa):每日剂量为1~2g,大多数病人可收到预防雷诺氏综合征发作的效果。用药时需注意血压。 近来,一些专家报道下述药物治疗雷诺氏征也获得良好疗效。①前列腺素:前列腺素E1(PGE1)和前列环素(PGI2)都具有扩张血管和抑制血小板聚集的作用。对手指感染坏疽的雷诺综合征疗效满意。静脉输注PGE110ng/min,共72小时。输注PGI1(7.5ng/kg/min,连续5小时)每周1次,共3次。疗效一般持续6周。②康力龙(stanozol):是一种具有激活纤维蛋白溶解酶作用的同化类固醇激素,据报道能溶解沉积于指动脉的纤维蛋白以及降低血浆粘稠度。口服5mg,每日2次,共3月。 此外,局部涂擦205硝酸甘油软膏,每日4~6次,经临床使用能明显减少雷诺征发作次数,麻木和疼痛显著减轻。 祖国医学中药、针炙等对本病的治疗有一定价值。 外科疗法 绝大多数(80~90%)雷诺综合征病人,经内科治疗后可使症状缓解或停止进展,仅少数病人经足够剂量和疗程的药物治疗无效、病情恶化,症状严重影响工作和生物,或指端皮肤存在营养性改变者,可考虑施行交感神经节切除,但手术前应进行血管舒缩反应测定,如果血管舒缩指数不足,则交感神经节切除术就不能获得预期的效果。据报道术后症状能改善者仅占40~60%,但症状缓解时间不长,往往术后2年症状复发;对伴有动脉闭塞性病变的患者疗效的肯定;对伴有结缔组织病的患者疗效不佳。声明:能为您提供健康服务,我们感到非常荣幸。但这些内容仅供参考,一切诊断与治疗请遵从就诊医生的指导。
症状 乙状结肠息肉指乙状结肠黏膜表面向肠腔隆起病变。便后有鲜血或暗红色血液染于大便之外,直肠息肉偶伴有息肉脱出。乙状结肠息肉位于盆腔,起于降结肠下端,向下在第3骶椎前方,正中线左侧,止于直肠上端。 危害 易恶变成结肠癌 治疗 此病易恶变,明确诊断后应及早采取内镜下高频电刀或其他手术方式切除息肉,防止癌变。 乙状结肠息肉必须及早切除病灶,才能防止痢疾、溃疡性结肠炎等慢性肠道炎症的侵扰。结肠恶变的发病率在有结肠息肉者高出无结肠息肉者约5倍。结肠息肉主要为管状腺瘤与乳头状腺瘤( 亦称绒毛状腺瘤)。 组织病理学证实,结肠腺瘤可恶变,尤其是后者的恶变率可达40%~50% ,家族性多发性结肠息肉病的病人,恶变发生率更高。由此,乙状结肠息肉的治疗至关重要。 电切了息肉后要禁食,注意卧床休息,等到医生确定可以开始吃东西了就可以开始由稀到干、由少到多的吃,尽量吃容易消化的食物比如稀饭、面条等,一开始不要喝牛奶,容易腹胀和腹泻。
目前,尚无一致公认有效的预防肠粘连肠梗阻的有效方法。经临床经验证实,可供选择的几种方法中,一类是减轻肠粘连发生的范围与程度,二是承认粘连不可避免地会发生,但可让其形成有序,不成锐角的粘连,从而避免肠梗阻的发生。改变生活方式是防止粘连性肠梗阻频繁发生的重要手段。这是常为临床医生与病人同时忽略的问题。手术不是解决疾病的惟一方法。如病人不改变生活方式,“大吃大喝”,即使施行了肠排列术,病人仍会有肠梗阻的发生。正确的饮食方式应是少量多次摄入,即所谓“少食多餐”。避免肠内容物在瞬间增多,使粘连肠管下坠成角。频繁发生粘连性肠梗阻的病人,不宜进食食糜成团的食物。一是尽量少进食不溶性膳食纤维,如韭菜、竹笋或笋干等,即民间所谓的粗纤维;二是少进食含鞣酸的食物,如柿、山楂与枣。这些食物内的鞣酸会使蛋白质变形并与之形成团快,进入肠腔后不易为消化液与小肠的机械运动所粉碎,在肠管粘连吊置成角处形成梗阻三是尽量避免腹部受凉,因为腹部受凉后可以引起肠蠕动紊乱,进而引起肠梗阻。
医疗卫生工作与人民的健康和生命密切相关,人民群众往往通过医疗卫生服务看经济社会发展成果,看党风政风建设,看政府管理水平,看社会公平和谐。因此,发展医疗卫生事业是构建社会主义和谐社会的重要内容,而构建和谐社会又离不开和谐的医患关系。 多年来,医疗卫生管理部门和医疗机构为构建和谐的医患关系进行了积极的探索。许多医院实行开放式管理,建立医患沟通监督机制,保证医疗信息畅通,在这方面取得一定成效。但是,医患关系紧张,彼此缺乏信任,医疗纠纷增加,是当前一个十分突出的问题。我们必须充分认识构建和谐医患关系的重要性和紧迫性。 一、医患关系现状及存在问题的主要原因 医患关系从总体上看,是基本和谐之中存在着局部的不和谐,和谐是主流,不和谐是支流。医患关系成因复杂,有医疗资源不足,群众“看病难”、“看病贵”,患者有意见;有医疗质量不高、服务态度不好,群众不满意;也有更复杂的社会因素。既有体制、机制上的问题,也有思想观念方面的问题,还有管理监督不力等原因,主要原因有以下几个方面: (一)医患之间缺乏信任,是造成医患矛盾的一个重要原因。医患之间缺乏信任、理解,不能换位思考。部分医务人员不能设身处地替患者着想,而是较多地考虑医疗机构和自身的利益。而有些患者对医务人员也缺乏理解,不了解医学的复杂性。 (二)医患沟通不够、医疗纠纷增加,是医患关系不和谐的重要因素。有统计表明:在已经发生的医疗纠纷中,由于医患沟通不够,医患关系不和谐导致的纠纷约占总量的三分之二。 (三)在医疗过程中缺少人文关怀,加剧了医患关系不和谐的情况。治病、救人原是一体的,但有些医生却只重视“病”不重视人;在有些医疗机构,医疗活动只强调依*仪器设备,忽视医生与患者的交流。 (四)患者申诉和维护权益渠道不畅通是影响医患关系的直接原因。我国虽已于几年前就施行新的《医疗事故处理条例》,但发生医疗事故之后,光是事故鉴定费用就高达几千元,患者维护权益成本太高,要想通过正常渠道维护权益,实际上仍是件很难的事情。 (五)我国现行的医疗保障体系及相关的法律、法规没有及时跟上市场经济的步伐,全民医疗保险体制不健全,是医患矛盾尖锐最根本的原因。资料显示,许多国家由于有健全的全民医疗保险体制,全民参加医疗保险,绝大部分的医疗费用都由保险公司来承担,不会由个人支付高额的医疗费,很少有医患间的冲突。 二、如何构建和谐医患关系 对医疗机构来说,构建和谐的医患关系首先要眼睛向内,正视并克服自身的不足,不能抱怨患者不理解,怨天尤人解决不了问题。要善于分析自身的问题,从服务环境、服务理念、服务态度、服务效果等各方面查找原因,制定措施。我们中国医科大学附属第一医院是一所集医疗、教学、科研和预防保健为一体的现代化大型综合性医院,也是东北、华北部分地区疑难重症的抢救中心。近些年来,我们坚持以病人为中心,从思路到规划,从举措到实施,一切从患者利益出发,积极转变服务模式,提高服务质量,把病人的满意作为医院的追求。从我院的实践看,构建和谐医患关系要从六个方面加强医疗服务工作,用保障人民健康来促进构建和谐的医患关系。 一是以人性化服务为中心,寻找服务创新点。随着我国加入WTO和多元化发展医疗服务事业,医疗服务体制正面临着一次革命性的变革。在更加激烈的医疗市场竞争中,患者在就医的时候不仅仅关注医院的医疗水平,而且更加关注医院的人性化服务。医院除了拼技术、拼设备等硬实力外,不能忽视管理模式和服务水平等软实力的竞争。如何将人性化理念融入医疗服务与医院管理的全过程,改变以往“病人来医院是看病,医院对病人是只管治病”的陈旧观念,树立医疗对象首先是“人”,其次才是“病”的现代医学模式,将是现代化医院建设和管理的重要课题,值得认真思考、研究和探索。医院应就如何尊重、理解、关怀病人等方面采取措施,寻求服务创新点,通过人性化服务不断提高群众对医院的满意度。 二是坚持社会效益准则,打造诚信医院。各级医疗机构要坚持以社会效益为最高准则,坚持合理检查、合理用药、合理收费,严禁各种“开单费”;努力降低患者的医药费用,建立医疗费用阳光制度,认真做好收费咨询工作,让患者和家属随时查询花费情况,让患者放心;采取有效措施,消除患者就诊过程中挂号时间长、交费时间长、取药时间长、看病时间短的“三长一短”现象;严格执行药品集中招标制度,杜绝药商在医院带钱促销药品的现象;实行医患协议制度,严禁医务人员收受“红包”和接受“吃请”;聘请社会监督员,监督医院的医德医风。 三是建立和完善医患沟通制度,促进医患沟通。为加强医患沟通,医疗机构要对医患沟通从形式、渠道、内容、要求、技巧、效果、考核等方面进行规范管理,做到“一个要求、两个技巧、三个掌握、四个留意、五个避免、六种方式”。一个要求,就是医务人员要有诚信,对病人或家属要尊重,具有同情心和耐心;两个技巧,就是多听病人的询问,多向病人介绍病情、治疗效果、用药和检查目的,关心病人在就医过程中的生活或不便;三个掌握,就是及时掌握病人的病情发展变化、医疗费用情况和病人的社会心理;四个留意,就是留意沟通对象的情绪、受教育程度和对沟通的感受、沟通对象对疾病的认知度和对沟通的期望值;五个避免,就是避免强求病人即时接受、避免使用刺激语言或词语、避免使用病人不懂的医学专业词汇、避免强求改变病人观点和避免压抑病人情绪;六种方式,就是预防为主的针对性沟通、互换对象沟通、集体沟通、书面沟通、协调同意沟通和实物对照形象比喻沟通。通过全方位、多层次、多视角的主体沟通,有效提高服务质量,及时化解医患矛盾和纠纷,增强病人对医院的信任度和对医务人员的理解。医院要通过建立和完善医患沟通制度、投诉处理制度,及时受理和处理病人投诉,定期收集病人对医院服务中的意见,及时改进。医务人员要充分尊重和维护患者的知情权、选择权,要体恤患者的痛苦,同情患者的困难,尊重患者的想法,打消患者的顾虑,努力让患者获得身心的健康。 四是提供精湛、优质的技术服务,让患者放心。随着社会和时代的不断发展,人民生活水平的不断提高,人民群众对医疗服务的要求也随之提高,再加上人类疾病谱的不断发展变化,这就要求医务人员不但要有好的服务态度,还要具有精湛的医疗技术,要不断地运用现代科学的新知识、新成果、新方法、新技术,同人类的各种疾病作斗争,用高新精湛的医术解除患者的病痛。医生对病人要有强烈的责任感,真正为病人着想,诚心实意地为病人服务,把为病人解除痛苦视为终生最高追求。 五是严格医院质量管理,确保医疗安全。医学是一个尚未完全被人类认知的科学,还有一些需要人类不断探索的领域,有一些疾病目前尚不能完全治愈,或者没有百分之百的把握,而疾病对于患者来说,却是危及生命的头等大事。因此,在为患者提供高新精湛技术服务的同时,还必须努力保证医疗服务的安全性,尽量减少差错和事故,提供安全放心的医疗服务。 六是建立医疗告之制度,增进医患之间相互了解和信任。要开展医疗服务信息公示,坚持住院病人费用清单制。大力推行“以病人为中心”医疗服务新模式。做到让患者对诊疗收费标准、药品价格、自己的病情、做何种检查项目、自己的经治医生“五个明白”;对诊疗程序、诊治专家、手术应履行的手续、诊治项目和价格、服务承诺“五个知道”;进而对检查、诊疗、用药、收费、服务“五个放心”。 构建和谐医患关系,医疗机构和医务人员是主导。党的十六届五中全会通过的中共中央关于制定“十一五”规划的建议明确提出,“认真研究并逐步解决群众看病难看病贵问题”,“认真解决人民群众最关心、最直接、最现实的利益问题”。近年来,卫生部围绕解决“看病难”、“看病贵”问题,坚持为人民服务的宗旨,坚持政府承担公共卫生和维护群众健康权益的责任,维护医院的公益性质,从发挥政府保障群众基本医疗的主导作用、改革医疗服务体制、转换公立医疗机构运行机制、加强政府对医疗服务行业监管、大力发展农村和社区医疗卫生服务事业等诸多方面,积极研究探索解决群众“看病难”、“看病贵”问题的基本思路和有效措施。作为医疗机构,我们也要积极努力,牢固树立忠实为群众、为病人服务的宗旨和理念,加强医患沟通,努力提高医疗服务质量,通过为患者提供温馨、细心、爱心、耐心的服务,赢得人民群众对我们的尊重和认同,为构建和谐的医患关系做出我们的贡献。莲山课件 原文地址:http://www.5ykj.com/Article/zjbgdybg/34961.htm
医患沟通的基本模式医患沟通有三种基本模式:第一种是以医生为中心的模式。在该模式中,医生占主导,询问患者所有问题并决定应当做什么。这一模式中医生独立于患者进行决策,几乎没有双向交流的过程。第二种是选择权和交流权完全交给患者。在这种放任自流的模式中,医生的作用仅仅是提供信息和让患者自己做决定该做什么。这种模式的交流仅仅是公平的,患者却无法达到就医的目的。第三种是共同参与的模式,在医患之间有协商和让步的过程。做决定和承担责任在该种模式中得到共享。因此,交流沟通很充分。坏的诊断消息及疾病复发对患者的影响坏的诊断信息往往使患者震惊。有充分的心理学和生理学证据提示信息处理能力在获得坏信息后的短暂时间内不起作用。因此,这个时候长篇大论解释治疗选择和方法通常不是一个好方法,因为患者既不会很好的记住这些内容,也不会很好地表达。消息传递后一段时间的沉默有助于患者接受这些消息并开始理解其中的含义。告知复发对患者而言也常常是一种挑战。经历过一种或几种治疗措施及其不良反应后,复发的消息可能使患者陷入一种更脆弱的心理状态。采用沉默和非语言的移情行为时帮助患者在复发病情面前不自暴自弃并寻找希望的关键。与老年肿瘤患者沟通的TLC模式为了有效地与老年肿瘤患者沟通,有几个因素必须考虑。首先,医生必须考虑提供信息的时机,并预测对患者及其家属的影响;其次,有效地沟通取决于良好的倾听及谈话技巧;最后,必须确保患者不仅听到,而且务必理解所提供的信息。 进行治疗讨论的时机早期讨论治疗的潜在风险或可能发生的治疗失败对于有效沟通非常重要。在患者病情的诊断时期,声明为什么要进行某项检查或操作是很有用的,例如“建议你做个血液检查,因为你的症状或许是由比贫血更为严重的血液肿瘤引起的 ”尽管有人认为这种方法给患者在等待检查结果期间施加不恰当的压力,但如果结果是阳性的,那么有关诊断的早期警示通常可以让患者更容易接受坏消息。 准备就绪:依据患者及其家属的准备状态来调整告知和讨论坏消息的方式非常重要。正如共同参与模式可以良好沟通一样,最佳的效果取决于医方与患者接受坏消息的准备状态和意愿之间的平衡。即使时间非常宝贵(例如在重症监护病房),也应尽可能给患者几分钟或几小时来做好接受坏消息的准备并参与讨论。一些简单的问题,如“现在你准备好和我讨论你的检查结果及治疗么?“或“你想如何讨论你的检查结果?你是否准备现在了解全部的信息或以后2-3次探讨?”这类问题将有助于建立讨论的平台。家庭成员:一般而言,在告知坏消息或进行治疗讨论时有家庭成员在场是积极有益的,尤其对于老年患者而言。有研究显示,与单独同患者讨论相比,有家庭成员在场占用更长的时间,但这些额外的时间能够使患者更好的理解病情和减少后续就医。确定患者是否愿意让家庭成员在场非常重要,决定权应当交给患者本人。障碍:安排治疗讨论的障碍包括生理、地理以及社会心理因素。老年患者常常因听力下降等生理限制而影响讨论质量。注意这些潜在的交流障碍,如交流者的距离、声调和音量的调节以及符合患者的生理舒适是很重要的。地理因素也会产生一定的影响。安排方便的日期和时间就诊,将会缓解患者的焦虑并增加按时急诊的可能性。最后,关注心理和社会问题对决定讨论的实际也很重要。由社工、家庭治疗师或心理学家所提供的支持服务常有助于与处理问题存在困难的患者及其家属进行沟通。专业人士的团队合作是关键。倾听引导叙事主线的关键是医方的主动倾听。有证据表明,使用这种方法所耗费的时间不会比传统的、疾病导向的交流所花费的时间更多。以下是几种提高倾听能力策略以供医生参考。避免打扰医生打断患者说话是令患者不满的重要原因,会导致不成熟的诊断、检查及治疗建议。在老年人群,有证据表明患者在被打断后,很少再提供额外的信息。如果给予患者充足的机会去讲述他们的故事,一些医疗结局可能会因此而发生改变。一项由头痛研究组(Headache Study Group)进行研究显示,1年时慢性头痛症状消退最相关的单因素为“患者感受到有足够的机会向治疗医生表达关心的问题“。问题开放式问题可以邀请患者参与和对话。如果能恰当的使用,可有助于快速有效地进入患者关注的核心问题。诸如“能告诉我更多关于你疼痛的情况么?“或”你到底为什么变得对化疗如此厌恶?“之类的问题会鼓励患者以叙事方式详细说明自己的体验。另外一种方式是简单重复患者提到的最后几个字,例如,如果患者刚说完”我没有胃口“,开放式的反馈可以是”你没有胃口吗?“尽管将交流的控制权通过开放式问题交给患者似乎效率低、浪费时间,但研究提示多耗资的时间其实并不多,几乎可以忽略不计。澄清已经收到坏消息或关注坏消息的患者有时会缺乏理解或表现出对现状的抵抗。一个有效的策略是对患者所提供的信息的澄清。如使用“让我看看我是否有这项权利……..“或”让我对你所说的感受的做一个更好的理解…….“等语句将有助于引导患者将难以理解的问题澄清或让医生明白自己的矛盾心理。信息、观点和感受的澄清有助于更好的进行决策。主动倾听患者在感到医生对其关心和努力的事情报以主动兴趣后,会觉得得到了支持和理解。探身过去、目光接触、点头以及发出诸如“呣,是的“、”然后呢“的词句,以提示患者他们正在被倾听和理解,这样便营造了共同分享的所关注问题的空间。身体接触也可以在主动倾听时伴随使用,然而,考虑到性别和文化,接触的使用较其他方式更为复杂,更具挑战。理解许多医生理所当然地认为,他们所说和患者所听、所理解的事情完全是一回事。如果患者在获知坏消息或进行治疗决策时发生心理和情绪低落,有充分理由要求保证沟通的精确性和有效性。诸如“请告诉我你所听到的关于你疾病的内容,让我确认一下我是否将清楚了“的语句有助于测试患者是否理解。当理解不正确或不完整及歪曲时,医生可以进行”修复“和填补。医生需要达到有关理解的目标完整性:确认你已经或得整个叙事主线,并了解了患者关注的核心问题。询问“你是否还有什么要说明一下的?”等能帮助找到故事中的缺陷和不完整。情绪:对患者的情绪有所反应非常重要。对情绪无反应常被患者视为不关心的表现,而且它常能导致患者不良情绪的增加,这使得后期的交流比前期更为困难。Suchman等的一项研究显示,医生不经常使用移情这一手段,相反更倾向于关注事实而非情绪。而McGuire等的一项研究显示移情是一种有效地手段。计划:已经得知患癌或出现复发的患者很可能需要制定短期和长期计划。例如,询问患者如何从诊所回家,如何告知家庭成员,以及讨论他们 在之后24-48小时所需要的支持,将有助于减少对未知的焦虑,并能改善治疗过程中的医患关系。提高患者理解的策略回顾:当高度掌控和复杂的信息被共享时,偶尔停顿一下并回顾之前的内容是非常有用的。尽管随意对话的原则是不向对方重复自己已知的内容或不推测他人已知的内容,但面对坏消息时,“重复”既是恰当的,对于完整且精确地沟通也是必要的。总结一种重复的形式,通常易为患者接受,尤其是老年患者。鼓励提问:另一个可以达到总结目的的有效策略是鼓励提问。交流全程鼓励提问非常重要。如果在特定的语境中患者想到一个问题,那么很难让患者将这一问题一直搁至交流结束时才提出,因为提问的语境完全变了。鼓励患者及家属在交流时写下问题也很有帮助。如果在规定的时间内很多问题不便解答,可将问题优先分级。应用TLC模式的常见挑战害怕责备或许告知坏消息的最大挑战就是害怕责备。引用公元前44年Antigone的话“没有人喜欢传递坏消息的人,”这提示一千年来坏消息的传递者被负面的看待了。除此之外,也可能是应为很多医生认为当坏消息绝对确定时再告知能减少患者在诊断期间的焦虑。尤其是当结果为阴性的时候。另外,患者常声称得知坏消息时惊呆。他们说,从没有从医生那里获得可能出问题的提示,所作的检查均属于常规,也从来没有“如果结果回来时阳性将意味着什么?”的讨论。这些患者声称没有早期预警恶性诊断的可能性使诊断更加难以被接受。医生这样做的原因是担心被责备,还是代表一种保护患者免受不必要伤害的利他注意的形式?显然,这是应用TLC模式时一个重要的挑战。相关标准的缺乏另外一个挑战是缺乏评估行为的金标准。近来Ptacek等进行的一项关于告知坏消息的文献回顾显示,在400多项研究中,只有少数是基于验证或半验证的方法。笔者得出结论,目前对于坏消息的告知方式尚不存在金标准,发表的文章一般是采用个人观点和临床轶事的形式。在这种情况下,医生可能对如何进行及评价他们的行为产生那个疑惑。美国医师协会,美国临床肿瘤学会等提出了一些共识性的“临时”标准。尽管从研究角度讲这些标准不代表金标准。这些意见有助于为告知坏消息或讨论姑息治疗提供思路,能够作为评价此领域内个人技巧和能力的起点和参照点。情绪反应强烈可能引发患者和(或)医生的强烈情绪也是挑战之一。患者常在被告知坏消息的时表现出强烈的情绪反应,从紧张到歇斯底里都有。知道如何面对强烈的情绪反应在传递坏消息中显得尤为重要。强烈的情绪反应会让医生感到势不可挡,令人尴尬。然而,传统的医学观点教导医生在面对患者强烈情绪反应时采取“关怀疏离”或“情绪中性”的态度,更为当前的观点认为在确定职业行为恰当与否时需看情绪反应的强弱程度。在该模式中,职业行为是否恰当的评判标准是这种行为对患者及医患关系的影响。如果医生被情绪所左右,以至于不能为患者考虑或是患者反过来照顾医生的情绪,那么这种行为就是不专业的。而如果共同哭泣可以帮助患者更为有效的应对即将到来的死亡及处理家庭事务,这种行为可被视为符合伦理和职业的。在面对患者的强烈情绪反应时咨询同事并与之探讨不仅是为了阐明这件事,而且有助于情绪反应由另一名专业人士及时控制,以避免由迷失自我而产生的隔离感和孤独感。面对死亡最后一个挑战是关于患者死亡命运的提出。众所周知,通常医生在心情不佳时会导致患者疾病加重。这种情况发生的部分原因是因为他们害怕和厌恶最终的结果。在治疗老年肿瘤患者时,这种情况可被其他情况复杂化,如医生的其他家庭成员可能与他们的患者处于同样的状况。在这种情况下,与患者谈论死亡可能尤其困难。在医生生涯的后半部分,关注点可能会从已经去世的老年家庭成员上转移到自己的死亡及死亡的意义上。因此这一反应也会抑制医生与得知坏消息或垂死患者进行有效沟通的能力。关于如何处理个人的死亡命运问题目前已有一系列医学教育课程(CME).此外,美国医师协会开展了研讨会或相关课程以帮助医生了解在生命最后阶段与患者沟通的潜在障碍。最后,诸如Balint提出的哪些便利讨论组织可以在提高个人知晓度和为临床事物讨论提供帮助。医生的常见反应了解医生的5种反应会有用处。1反射:医生在观察到患者情绪反应时的陈述。如:“你看上去很沮丧。”2合理化:与“反射”相似,但也包含合乎情理和接受的陈述。如:“任何人在你这种情况下都会心烦意乱的。”3个人支持:显示医生有意帮助和支持患者的陈述。如:“我愿意尽我所能帮助你。”4伙伴关系:表示医生愿意与患者共同解决问题。如:“我渴望与你一同制定最合乎你要求的治疗计划。”5尊敬:承认患者抗争的过程且包括给予关切和积极的关注。如:“你在处理这样一个非常困难的处境上做的非常出色。”小结对于必须与患者及其家属沟通的医生而言,需要面对年龄歧视、缺乏训练、害怕个人的死亡命运、以及将坏消息视为放弃或患者疾病打败的观点等诸多挑战。最近的研究为诸如TLC模式等沟通模式创造了新的环境,即将坏消息视为个人成长的入口和临床时的尊严——包括对死亡时免于疼痛和不必要的痛苦以及在生命最后阶段不断深化和强化的医患关系的承诺。应告诉所有病人家属,病人没有吓死的,只有误诊误治。而关键是至亲至爱的亲属最终可能成为延误治疗的责任者。
(一)术后调理 手术最易损伤气血,因此术前应尽可能增加营养,补益气血,增强体质,为手术治疗创造条件。术后多数患者以气血虚损、津枯血虚为主,因此术后患者的饮食宜进食补益性较强的食物,如鱼、虾、羊肉、甲鱼等;多选一些含铁丰富的食物, 如各种动物的肝脏、蛋黄、番茄、菠菜、杏、桃子、葡萄、柚子等。同时,辅以人参、黄芪、当归、枸杞子、银耳、红枣、桂圆等补益气血的药物,以增加机体的耐受性,恢复体力,抵抗病邪。 (二)化疗前中后调理化疗是治疗恶性肿瘤的常用方法之一,一般适用于失去手术机会或手术后、放疗后复发的患者。化疗期间,化疗药物在杀伤肿瘤细胞的同时,也会对正常细胞造成一定损害,产生相应的、巨大的毒副反应,肿瘤病人不进行营养治疗,正常的细胞、组织和器官必然受损。而合理的饮食能预防和减少因治疗带来的体重减轻、营养不良,提高人体对化疗的耐受性。因此,化疗期间应合理安排饮食。 (三)放疗中后期调理大约有70% 以上的恶性肿瘤病人需要放射治疗,但放疗在杀灭癌细胞的同时,也会不分青红皂白地杀死很多正常细胞。所以,放射治疗期间病人会有各种各样的不适。放疗在中医被视为热毒之邪,最易耗伤津液,出现气阴两虚的症状:口干纳少、全身乏力、舌红无苔、时有恶心等。因此,与化疗导致的病症以阳虚为主有所不同,放疗后的病人多偏于阴虚。放疗后的饮食应禁辛热、香燥伤阴的药物和食品,可多吃滋阴、清凉的食物和补药,如燕窝、甲鱼、银耳、海参、莲子等,以及杏、桃、李子、葡萄干、红枣、菠萝、杨梅、橙子、橘子、柚子等水果,但也不可过多,否则会影响患者的胃肠功能。 (四)良好的生活习惯 中国抗癌协会理事长、中国工程院院士郝希山在第21届世界抗癌大会指出,在引发癌症的生活方式因素中,吸烟是目前世界上最大的一项可预防致癌因素。全球肺癌死亡人数中,80%至90%由吸烟导致,在发展中国家这个比例达到30%。而在预防方面,目前只有9%的国家要求在酒吧和餐馆禁烟,65个国家报告称未实施任何国家级无烟政策。国际抗癌联盟前主席大卫黑尔说,“我无法告诉你经常食用哪些食品可能导致癌症,但有一点是确定的,饮食过量会导致肥胖,而肥胖是导致癌症的原因之一。”美国癌症权威研究机构的报告指出:不良习惯占致癌因素的35%。有鉴于此,重视生活方式的防范,就能让很多人远离癌症。 (五)精神养护与人文关怀 情志精神因素在肿瘤的发病中占有重要地位,中医认为暴怒伤肝,过喜伤心,忧思伤脾,过悲伤肺,惊恐伤肾。调摄精神的原则是“精神内守,养静藏神”,做到知足寡欲、移情易性,慎喜怒,少思虑,去忧愁。当今社会工作压力大,生活节奏快,很多人常感到疲惫不堪,极易产生焦虑、抑郁情绪,处于亚健康状态。这是一个危险信号,所以一定要学会调畅情志。要想真正把情志调好,必须做到“恬淡虚无,真气从之”。股市中的不少人失眠,血压升高,究其原因,难以保持平稳心态是重要因素。人要想保持一种平静的心态,应当“智于圆而行于方”,事先考虑得尽量全面,处理得果断坚决。谋事在人,成事在天,不要过分注重结果,只要已出尽全力就可以了。
(1)急性发作胆绞痛时应予禁食,可由静脉补充营养。(2)慢性或急性发作缓解后,可食清淡流质饮食或低脂、低胆固醇、高碳水化合物饮食。每日脂肪摄入量应限制在45克以内,主要限制动物性脂肪,可补充适量植物油(具有利胆作用)。胆固醇应限制在每日300毫克以下。碳水化合物每日应保证300~30克。蛋白质应适量,过多可刺激胆汁分泌,过少不利于组织修复。(3)提供丰富的维生素,尤其是维生素A、维生素C及B族维生素以及维生素E等。(4)适量膳食纤维,可刺激肠蠕动,预防胆囊炎发作。(5)大量进饮料有利胆汁稀释,每日可饮入1500~2000毫升。(6)少量多餐,可反复刺激胆囊收缩,促进胆汁排出,达到引流目的。(7)忌用刺激性食物和酒类。(8)合理烹调,宜采用煮、软烧、卤、蒸、余、烩、炖、焖等烹调方法,忌用熘、炸、煎等。高温油脂中,含有丙烯醛等裂解产物,可刺激胆道,引起胆道痉挛急性发作。(9)食物温度适当,过冷过热食物,都不利于胆汁排出。